Sobre o modelo flexneriano da medicina científica

Abraham Flexner foi um educador que se especializou em ensino médico e escreveu, em 1910, um relatório que mudou o ensino da medicina nos EUA e, consequentemente, a prática médica. Subvencionado pela Fundação Rockfeller, Flexner entrou em ação para “pôr ordem” no suposto caos que caracterizava o ensino e a prática médica naquele país. E foi assim que, em 1912, assumiu importante e permanente posição no General Education Board.

O tal “caos” dizia respeito à proliferação das práticas médicas consideradas “não científicas”, como o fisiomedicalismo e o botanomedicalismo, terapêuticas que viriam a dar origem à fitoterapia e à homeopatia. Não havia a necessidade de concessão do Estado para ensinar ou exercer a medicina e, além das terapêuticas referidas, tudo o mais era permitido, o que, sem dúvida, representava um risco para a população, por conta da absoluta ausência de regulação. É preciso, porém, saber que a proposta flexneriana acabou por dar um prestimoso auxílio à indústria farmacêutica, que desde o final do século XIX, começava a construir o seu império e a influenciar decisivamente a lógica da assistência à saúde, impondo a “medicina científica” como padrão.

Saúde e saneamento: uma relação íntima e antiga

Água limpa: valioso tesouro

Vimos em textos anteriores que o conceito de saúde mudou bastante durante a história. O mesmo aconteceu com o de doença e com as estratégias para combater a doença e promover a saúde. Neste blog, já foram publicados sete textos tratando da história “dessa tal saúde” (ver links no final) e o último tratou da Idade Moderna e seu mecanicismo. Na verdade, foram sete numerados, mas houve um oitavo, intitulado “Conversando sobre o atual conceito de saúde”, tratou da desse tema na contemporaneidade. É desse ponto, então, que partimos para falar sobre o saneamento básico. 

SOU+SUS recebe Conselho Municipal de Saúde de Curitiba para roda de conversa

Lisandra Falcão (ao lado da mesa, falando) esteve no NEMS/PR 
e transmitiu, com muita didática, informações  importantes 
sobre o CMS/Curitiba e sobre a assistência à saúde na cidade

No último dia 26 de abril, o Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no Paraná (NEMS/PR) recebeu a ilustre visita de Lisandra Karine Corrêa Falcão, primeira-secretária da Mesa diretora do Conselho Municipal de Saúde de Curitiba (CMS/Curitiba) e conselheira ligada ao segmento “Trabalhadores”. Ela veio para uma roda de conversa cujo tema central foi o Conselho, sua história, objetivos e propostas, bem como muitos detalhes acerca do que é e como se estrutura essa importante entidade que incorpora ativamente, na capital do Paraná, o Controle Social do SUS. O evento compõe a programação do projeto SOU+SUS em 2016 e vinte servidores participaram da roda, incluindo Daniela Dorneles, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que esteve presente atendendo a convite do coordenador do projeto.

Conversando sobre o atual conceito de saúde

Parece claro que as atuais preocupações
com a qualidade ambiental e com a
preservação dos recursos do planeta são
manifestações de um anseio por saúde

O conceito de “saúde” mudou muito desde o início de seu uso. Isso ocorre porque é um elemento diretamente vinculado a uma conjuntura social, econômica, política e cultural. Assim, a definição do que é saúde tem variações fundamentais, e mesmo diferenças radicais, de acordo com o tempo, o lugar e a posição social de quem o formula. Além disso, há concepções religiosas, filosóficas e, é claro, também científicas, já formuladas e que influenciam todos os que pensam e dizem algo em relação ao que seja essa tal “saúde”.

De acordo com o que conhecemos hoje, parece claro que inicialmente a saúde estava relacionada à ação de forças míticas e quedava subordinada aos atos de obediência a ditames metafísicos, como a vontade dos deuses e entidades naturais e sobrenaturais. Não raro, o estado de saúde era diretamente ligado à proteção contra demônios e maus espíritos e às boas atitudes que atraíam a simpatia divina e afastavam a sua cólera. Tudo indica que, no caso do paganismo, a saúde provinha dos deuses, assim como na visão monoteísta provinha de um só Deus.

Por seu lado, Hipócrates, o patriarca dos médicos, foi um dos primeiros a relacionar o equilíbrio do corpo com as forças naturais, se desviando das noções metafísicas. Com o tempo, no campo da ciência, foram se especificando novas formas de pensar e definir a saúde, como as estritamente mecanicistas, que radicalizaram a definição do que é saudável estabelecendo uma lógica eminentemente maquínica, entendendo o corpo humano como um aparelho mecânico.

O que é, afinal, essa tal saúde? (7)

“A Lição de Anatomia do Dr. Nicolaes Tulp”, de Rembrant

A noção mecânica de “Natureza” na Idade Moderna

Como já foi visto, na Idade Média predominava a lógica teocêntrica. Isso significa dizer que praticamente tudo o que acontecia era entendido como causado pela vontade divina, apenas por ela, e as ações humanas para prevenir e/ou curar males e doenças eram bastante limitadas a não ser as que consistiam em súplicas e orações, além da "magia" dos curandeiros, é claro.

Na Idade Moderna isso mudou.  O lugar da vontade divina foi ocupado pelas leis naturais, que traziam a vantagem de que poderiam ser não apenas conhecidas pela humanidade, mas, ainda, controladas, manipuladas e, em alguns casos, até mesmo modificadas, graças aos saberes acumulados pelo que tradicionalmente chamamos de “Ciência”. 

Houve a dessacralização do corpo e uma das consequências disso foi a liberação da dissecção de cadáveres e das práticas cirúrgicas. O corpo humano, que até então era intocável, pois feito à imagem e semelhança de Deus e, assim, inviolável para as ações humanas de pesquisa, passou a ser estudado como parte da natureza

O que é, afinal, essa tal saúde? (6)

A saúde no Renascimento

Após a Idade Média, com o Renascimento, houve muitas transformações. As cidades cresceram e foram se modificando, com um incremento do comércio que ocasionou uma nova configuração urbana. Pessoas do meio rural acorreram à cidade em busca de trabalho e essa afluência trouxe novos problemas de saúde, além dos que já haviam martirizado a Europa Medieval.

A causalidade do adoecimento e o desenvolvimento da clínica foram os temas que dominaram o pensamento médico no Renascimento e, com o passar do tempo, se realizaram estudos que relacionavam doenças a atividades laborais

O que é, afinal, essa tal "saúde"? (5)

Capítulo 5: A terrível peste que matou 75 milhões de pessoas  

A “Peste Negra“ foi uma pandemia (1) de peste bubônica que assolou a Europa em meados do século XIV. Como vimos na última postagem, havia condições ideais para a transmissão de doenças naquele tempo. As cidades e residências incentivavam o contágio: havia muita gente e pouca circulação de ar, tanto nas localidades e nas residências de pobres e ricos. 

Hábitos de higiene, como banhar-se, não eram nem de perto frequentes como são hoje. Tomar banho várias vezes no ano, digamos cinco vezes, era tido como prejudicial à saúde, veja só! Daí, você pode imaginar como cheiravam as pessoas e as residências. Conta-se que pelo menos dois banhos eram obrigatórios, notadamente para monges e fiéis: antes da Páscoa e do Natal. 

Peste Negra é o nome pelo qual a Peste Bubônica ficou conhecida naquele tempo e que matou algo em torno de 75 milhões de pessoas na Europa

O que é, afinal, essa tal saúde? (4)

Cidades superlotadas com comércio intenso, esgotos a
céu aberto, crendices em excesso e pouca higiene: o
ambiente urbano na Idade Média era muito insalubre

Capítulo 4: A Idade Média, seus fantasmas e insalubridades

Se é possível definir de forma rápida o que foi assistência à saúde na Idade Média (476 d.C./1453) deve-se dizer que foi uma combinação do que foi lido nos textos médicos greco-romanos (1), como os de Galeno, e de crenças espirituais, Astrologia e curandeirismo por rezas e/ou plantas. Como se sabe, o ambiente medieval era recheado de todo o tipo de crenças e pautado pelo fundamentalismo religioso que, inclusive, podia levar pessoas a ser cruelmente torturadas e queimadas vivas.

Naquele tempo, compreendia-se que o adoecimento ocorria por fatores físicos, mas principalmente por questões relacionadas ao espírito, incluindo a feitiçaria, encantamentos, castigos por pecados cometidos e, é claro, a vontade de Deus, sempre presente a determinar o destino de cada humano

O que é, afinal, essa tal “saúde”? (3)

A serpente que morde a cauda, representa a imortalidade.
A metáfora é atribuída a Esculápio, mitológico Deus da Medicina
 

Capítulo 3: A Medicina na Roma Antiga

Os romanos aproveitaram muito dos conhecimentos gregos em tudo, inclusive na Medicina. Roma, o grande Império da Antiguidade, se fundou basicamente na cultura da Grécia, embora tenha desenvolvido saberes e práticas culturais com identidade própria, como ocorreu na terapêutica baseada em ervas, orações e cantos que caracterizava os primeiros socorros no seio das famílias romanas. Já no que diz respeito à Medicina Militar, essa influência parece ter sido marcante.

Os romanos continuaram a tradição médica grega de dar mais atenção a fatores naturais em detrimento de fatores espirituais, embora mantivessem, assim como os gregos, crenças e práticas diretamente vinculadas à espiritualidade e, é claro, a medicina não estivesse livre de influências como essa

O que é, afinal, essa tal “saúde”? (2)

Hipócrates

Capítulo 2: a Medicina Grega

Na publicação anterior, vimos como era a Medicina Egípcia na Antiguidade. O Egito foi uma civilização muito avançada surgida em torno de 3150 a. C. e que perdurou por três milênios. Seus avanços técnicos, tecnológicos e em conhecimentos, como os matemáticos e também os fisiológicos, foram vastos e há um registro fundamental, o Papiro de Ebers (1552 a. C.), que contém mais de 700 fórmulas para tratamentos terapêuticos diversos, inclusive para livrar residências de pragas. 

Os conhecimentos desse povo antigo em relação ao sistema circulatório, com a plena ciência da existência de vasos sanguíneos em todo o corpo e definindo o coração como o centro da circulação do sangue, são bastante avançados e a psiquiatria tem espaço na descrição de um mal bem parecido com o que hoje chamamos "depressão". Os egípcios também foram longe na arte do embalsamamento e compreendiam fundamentalmente que os agentes patogênicos estariam no ambiente e atacariam o corpo, que nasceria, em tese, são e livre de males. 

Agora, que tal falar de outros povos antigos, que demonstraram bastante sapiência no que diz respeito à Medicina? Falemos, então, da Medicina na Antiga Grécia. 

No Mundo Antigo, particularmente na Grécia, havia a noção de que o equilíbrio é fundamental em tudo, inclusive na saúde e doença

O que é, afinal, essa tal “saúde”? (1)

Representação de um oftalmologista egípcio

Capítulo 1: A Medicina Egípcia

Definir o que é “Saúde” é tarefa difícil. Há inúmeros aspectos a ser considerados e as definições costumam variar de tempo em tempo, de lugar para lugar. A proposta deste texto, dividido em capítulos, é introduzir elementos para auxiliar a quem se interessa pelas concepções do que seja a “Saúde” no percurso da história.

Seguindo uma ordem cronológica, começamos pelo Antigo Egito.

Uma civilização avançada para sua época

Localizado no Norte da África, no vale do Rio Nilo, o Antigo Egito compunha um complexo de civilizações localizadas ao longo daquele vale. Data de aproximadamente 3150 a. C. o seu surgimento, tendo se desenvolvido nos três milênios seguintes. Sua história é, assim, longa e complexa, sendo impossível abordá-la de forma completa em poucas linhas.

A Medicina egípcia trabalhava com a noção de um corpo humano nascido saudável, mas que adoecia e morria por interveniência de agentes externos 

A diretriz da Municipalização e os níveis de Atenção

A necessidade de descentralização da gestão, condição
para que se promova a Equidade, levou ao empoderamento
dos municípios como responsáveis pela Atenção Básica

Observando a história da Saúde Pública no Brasil é possível perceber que a centralização da gestão foi marcante até pouco tempo atrás. Isso, se pensarmos bem, trazia inegáveis problemas para a saúde da população. Basta pensar que um país com uma área de mais de oito milhões de metros quadrados e com uma população que vive em situações e condições bastante desiguais, tanto sociais, quanto econômicas e culturais, um comando único e centralizado na área da Saúde Pública deixava de atender as demandas e necessidades peculiares e particulares da população de cada região.

Na virada do século XIX ao XX, vir ao Brasil equivalia a cometer suicídio

Para erradicar a febre amarela, Oswaldo Cruz
empreendeu um plano de combate eficaz ao mosquito

Conta-se que, na passagem do século XIX para o XX, algumas agências de navegação francesas prometiam viagens seguras até a Argentina, sem passar pelos focos de febre amarela do Brasil. E mais: corria a notícia de que, somente no Porto de Santos (SP) já tinham morrido 35 capitães de navios por conta da doença...

A promoção da saúde é um direito do cidadão

A definição do que seja a promoção da saúde é do século XX, em parte por conta da mudança das características do adoecimento nesse período histórico. Se antes o padecimento se dava por conta de doenças infectocontagiosas, no último século houve a mudança desse quadro e as doenças degenerativas e os agravos produzidos pelo próprio ser humano, tais como alcoolismo, tabagismo, acidentes diversos, incluindo os relativos à violência, e suicídio, entre outros. 

É possível dizer, assim, que até um determinado momento histórico, não cabia se falar em promoção de saúde a não ser como um conceito relativo à prevenção de contato com agentes patogênicos, ou seja, causadores do adoecimento. No entanto, desde que a chamada “modernização”, com seu incremento da vida urbana, foi se desenvolvendo, o conceito de promoção de saúde encontrou espaço e, mais que isso, tornou-se central. 

As duas primeiras conferências nacionais de saúde

Gustavo Capanema, ministro da Educação e Saúde 
quando da primeira Conferência Nacional de Saúde

A realização das Conferências Nacionais de Saúde está prevista na Lei 378/37, no seu artigo 90. Veja o texto legal, respeitando-se a ortografia da época, que prevê ainda a Conferência Nacional de Educação (naquele momento, a Educação e a Saúde ocupavam a mesma pasta ministerial – o Ministério da Educação e Saúde/MES): 

Art. 90. Ficam instituidas a Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude, destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das actividades concernentes á educação e á saude, realizadas em todo o Paiz, e a oriental-o na execução dos serviços locaes de educação e de saude, bem como na concessão do auxilio e da subvenção federaes. 

Paragrapho unico. A Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude serão convocadas pelo Presidente da Republica, com intervallos maximos de dois anos, nellas tomando parte autoridades administrativas que representem o Ministerio da Educação e Saude e os governos dos Estados, do Districto Federal e do Territorio do Acre.

Neste ano tem Conferência Nacional de Saúde

Em novembro (23 a 26) de 2015 acontecerá a 15ª Conferência Nacional de Saúde, em Brasília/DF. Você pode acessar seu regimento clicando aqui.  

E, para ir entrando no clima, que tal conhecer um pouco da história das conferências? 

Elas acontecem desde 1941 e em 2011 houve a 14ª, a última realizada. 

Breve história dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs)

Conjunto dos Bancários, situado entre a Rua Marquês de
Abrantes e Senador Vergueiro, Flamengo , Zona Sul do
Rio de Janeiro. Foi construído em 1939 pelo IAPB
(Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Bancários).

Uma das características marcantes da gestão da Saúde nos governos militares, no período 1964/1985, foi a centralização. No caso da Previdência, a partir de 1966 (Decreto-Lei 72, de 21 de novembro de 1966) o Governo Federal criou o INPS (Instituto Nacional da Previdência Social) tomou para si todos os Institutos de Pensão e Aposentadoria (IAPs), que eram os agentes institucionais da gestão Vargas à frente do Executivo Federal para o cumprimento do dever do Estado em zelar pelo cidadão trabalhador, oferecendo-lhe assistência à saúde e o bem-estar da aposentadoria. 

É desses Institutos que vamos falar agora. 

A Saúde Pública brasileira nasceu graças à varíola

Bonde virado na praça da República
durante a Revolta da Vacina, no
Rio de Janeiro, em 1904:
obrigatoriedade da imunização
causou rebelião popular na cidade

Estudar História nos ajuda a compreender o presente, parece claro, e tem uma vantagem suplementar e extremamente importante: aponta novas possibilidades para o futuro e, no fim das contas, pode evitar que cometamos erros já cometidos no passado.

Estudar a História da Saúde é condição indispensável para quem trabalha na área e, especificamente, fundamental para nós, que trabalhamos no Sistema Único de Saúde, o SUS, estejamos diretamente na assistência ou em função de gestão ou administração.

O que aprendemos, observando a História da Saúde Pública no Brasil, é que houve uma clara evolução sobre o ponto de vista da assistência, de sua abrangência e qualidade. Até 1987, por exemplo, não havia acesso universal à assistência no País. Somente com a criação do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), o princípio da Universalidade passou a ser adotado pela Saúde Pública brasileira. Esse foi um ganho inegável que o tempo trouxe de presente para a população. O tempo e os profissionais de saúde do Brasil, que se uniram em torno da bandeira da Reforma Sanitária, realizaram a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e criaram o SUDS e o SUS.

Mas, observando a mesma História, também se podem notar alguns vícios que acompanharam (ou acompanham) a gestão do Sistema de Saúde durante o tempo.

Como a Medicina começou a engatinhar no Brasil

Faculdade de Medicina da Bahia

A situação da Assistência à Saúde no Brasil Colonial já foi tratada neste blog. A característica principal daquele período histórico era a falta de médicos na colônia e, como já foi dito, ao final do século XVIII, havia apenas quatro médicos na Capital Federal, para uma população de aproximadamente 80 mil pessoas. 

Ana Carolina de Carvalho Viotti, em seu texto “As práticas e os saberes médicos no Brasil Colonial (1677-1808)”, nos permite uma visualização do quadro histórico. 

Pelo punho de diversos médicos do século vinte (1) empenhados em recontar a história do que passou a ser denominado como “ciência médica”, repetiu-se a notícia de que antes da emergência da clínica e do ensino especializado, nessas terras só era possível tratar os males do corpo pela ação de curandeiros e práticos de parcos conhecimentos. Por empíricos que se valeram de uma ou outra técnica utilizada pelos doutos, em grande medida erroneamente, como a sangria e a purga. De mezinheiras e parteiras que embutiam em suas ações elementos mais mágicos ou supersticiosos do que estudados, do que “científicos”. Esses médicos-historiadores, pautados em depoimentos como os de Frei Caetano Brandão, bispo do Grão-Pará e Maranhão no século XVIII, que dizia ser “melhor tratar-se a gente com um tapuia do sertão, que observa com mais desembaraçado instinto, do que com um médico de Lisboa”, afirmam que os poucos licenciados que aqui ousaram medicar, valendo-se de um saber estrangeiro, nem sempre tinham condições – ou conhecimentos – para socorrer os pobres colonos. 

No geral, o quadro era o seguinte, segundo a mesma autora: “muitas doenças para serem remediadas, um amontoado de saberes e pessoas obrando pelas curas, um número diminuto de doutores para atuar”. 

A Família Real chega e a Saúde Pública brasileira sai da pré-história

A última postagem, "Regulação, limpeza e exclusão: a saúde no Brasil Colônia", tratou do início da história da Saúde Pública brasileira no período colonial, se é que se pode falar em Saúde Pública no caso. O título resume as ações, naquele momento: 

• A Fisicatura regulava, ou seja, dizia o que se podia ou não fazer e quem podia fazer; legislava, criava normas, fiscalizava e, além disso, tinha poder para punir curandeiros indígenas, negros ou mesmo jesuítas. 

• O Poder Público Municipal (PPM) tinha que cuidar da limpeza e, principalmente, dos miasmas, além de regular a entrada de pessoas e produtos nos portos. Estava a cargo do PPM fazer cumprir as Ordenações Filipinas e cuidar dos miasmas, para evitar males e contágios. 

• Basicamente, as Santas Casas cuidavam dos doentes, mas os tratamentos eram praticamente os mesmos para todas as doenças, num repertório limitado de procedimentos que incluíam, fundamentalmente, a sangria e a purga (1). 

O texto terminou com o seguinte parágrafo, titulado com a frase “Chega a família real e a situação começa a mudar”:

A vinda da família real ao Brasil (1808) criou a necessidade da organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte à estrutura de poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro, trazendo mais gente e mais responsabilidades para a localidade. Ainda que de forma incipiente, as intervenções estatais na área da saúde se descolam paulatinamente da ação direta sobre o doente e passam a focar mais a saúde, ou a preocupação em garantir a saúde dos sãos e prevenir doenças. Tanto foi assim que, em 1846, foi fundado o Instituto Vacínico do Império.

Vamos, então, retomar nossa conversa deste período histórico, já pincelado na postagem “Os primeiros passos da Saúde no Brasil”, de 25 de fevereiro.