A Hierarquização no contexto do SUS

A palavra “hierarquia”, em um sentido geral, designa uma organização fundada em uma determinada ordem de prioridades. Pode-se, também, definir “hierarquia” como uma ordenação na distribuição de poderes, com subordinação sucessiva entre eles, quando é possível falar em graus de poder ou escalões, patentes ou títulos, conforme o caso. 

Historicamente, há instituições que se caracterizam por sua estrutura fortemente hierarquizada, como a Igreja Católica e o Exército. 

Na área militar, incluindo o exército, a marinha e a aeronáutica, a hierarquia é usualmente considerada sob o ponto de vista do poder da maior patente sobre as menores. No caso do SUS isso não ocorre assim: a Hierarquização, é um Princípio Organizativo, não uma divisão ou priorização de poderes entre profissões, cargos ou funções.

Um Princípio Organizativo
Se considerarmos o foco do SUS como a Promoção da Saúde, bem se pode pensar que a prioridade tenderá, quase sempre, a ser a Atenção Básica, que deve receber atenção especial em todos os níveis de gestão, mas principalmente no nível municipal, que é o que oferece essa assistência. A responsabilidade não é, porém, somente dos municípios, nesse caso. Os Estados da Federação e a União devem zelar e garantir que a assistência seja oferecida de forma universal, integral e equitativa.

Olhando por outro ângulo, embora consideremos a importância da Atenção Básica, há que se considerar que o SUS é um sistema que funciona (ou deve funcionar) referenciado no cliente, em suas necessidades específicas e deve lhe oferecer exatamente o que precisa, seja qual for a complexidade requerida. Por isso, dizemos que a Hierarquização é um Princípio Organizativo e que, mais que simplesmente investir pesado em um nível e praticamente esquecer os outros, é preciso investir equitativamente em todos os possíveis e adequados (de acordo com as possibilidades e as necessidades de cada região ou localidade) e, principalmente, é fundamental garantir a boa articulação entre os níveis. 

Níveis de complexidade
No SUS, a hierarquização é uma forma de pensar e organizar as Redes de Atenção à Saúde (RAS), que são escalonadas em Níveis de Atenção, dos quais trataremos a seguir. 

Nível Primário
Caracterizado pela baixa complexidade, é definido por promover atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. 

Atendimentos realizados pelas equipes dos programas Agentes Comunitários de Saúde e/ou Saúde da Família, assim como em Unidades Básicas de Saúde (UBS), devem ser incluídos nesse nível, assim como alguns atendimentos e acompanhamentos realizados em ambulatórios. Nesse nível, se devem agrupar à Assistência à Saúde, a existência de condições ambientais saudáveis (o saneamento é fundamental) e apoio diagnóstico. 

Os procedimentos são de baixo custo. Aproximadamente 80% do total de problemas de saúde da população podem ser incluídos neste nível. 

Nível Secundário
Engloba atividades assistenciais baseadas nas quatro especialidades médicas básicas: clínica médica, ginecologia/obstetrícia, pediatria e clínica cirúrgica. Pode ser composto por outras especialidades estratégicas e usualmente é uma assistência oferecida em ambulatórios, mas também em internações em hospitais (locais e/ou regionais), atendimentos de urgência e reabilitação. 

Procedimentos de médio custo. Respondem por, aproximadamente, 15% do total de problemas de saúde da população. 

Nível Terciário 
É o nível no qual estão os casos mais complexos e, costumeiramente, que envolvem maiores danos à saúde ou mesmo risco de morte. O atendimento no nível terciário é realizado em ambulatórios de especialidades, hospitais especializados e hospitais de especialidades. 

São, normalmente, procedimentos de alto custo e dizem respeito a, aproximadamente, 5% do total de problemas de saúde da população. 

Referência e Contra Referência
Atados ao Princípio da Hierarquização, há dois termos que designam movimentos ou fluxos do Sistema:

• Referência: designa o trânsito do usuário do SUS de um nível de menor complexidade para um de maior. Assim, uma pessoa atendida numa Unidade Básica que seja encaminhada para um ambulatório ou hospital, está nesse movimento; 

• Contra Referência: o trânsito de um nível de maior complexidade para um de menor. É o caso do movimento de um paciente que estava internado em um hospital e não mais necessita desse tipo de atenção, sendo encaminhado para atendimento em um ambulatório ou UBS.

Princípios Doutrinários e Organizativos
Ao lado dos Princípios Doutrinários do SUS, há os Princípios Organizativos, que compõem a bússola que nos orienta em relação às formas e procedimentos adequados para concretizar o SUS. 

Os Princípios Doutrinários, como já dissemos, são: 

• Universalidade; 
• Integralidade; 
• Equidade. 

Já os Princípios Organizativos são: 

• Regionalização; 
• Hierarquização; 
• Descentralização; 
• Comando Único em cada esfera de governo;
• Participação Popular para realizar o Controle Social dos sistema (controle da sociedade em relação ao SUS). 

Nas próximas postagens, trataremos, assim, dos princípios que ainda não foram abordados neste blog.